Авиакатастрофа бизнес-джета Falcon во Внуково

[iceman]

диспы, скорее всего, просто не видели снегоуборщик в силу технических ограничений системы

- именно данный факт оставляет вопросы к диспетчерам. О недостатках локаторов они не могли не знать; о том, что в районе ВПП находятся снегоуборщики - тем более, так почему они дали самолету разрешение на взлет, не убедившись в точном местонахождении и направлении движения снегоуборщиков?

Я уж не говорю, что подобный бардак в аэропорту вообще сложно себе представить.

[iceman]

Очень много вариантов, причём самых разных.

- весьма возможно, что здесь, как водится, "виноваты все понемногу": и ненадежное оборудование, и диспетчеры, давшие разрешение на взлет, не убедившись в том, что ВПП свободна, и водитель снегоуборщика, который, возможно, действительно заблудился в тумане (хотя он там вроде бы не первый день работал), и вместо того, чтобы остановиться, доложить свое местонахождение и ждать указаний диспетчера, пытался сам куда-то вырулить.

[iceman]

РОСТРУД: РАБОТОДАТЕЛИ ЭКОНОМЯТ НА ОТДЫХЕ АВИАДИСПЕТЧЕРОВ

9 декабря, AEX.RU - После авиакатастрофы во "Внуково", в которой погиб глава международного холдинга Total Кристоф де Маржери, Госинспекция по труду выявила в деятельности Московского авиаузла десятки нарушений, угрожающих безопасности полетов. Оказалось, что авиадиспетчеры (проверка проходила во всех аэропортах столицы - "Шереметьево", "Внуково" и "Домодедово") работают на износ, обслуживая в два раза больше воздушных судов, чем положено по нормативам, пишут Известия.

При этом они не имеют возможности для полноценного отдыха и работают не по штатному расписанию. В госкорпорации ОрВД итоги внеплановой проверки не комментируют. Между тем в профсоюзе авиадиспетчеров утверждают, что неоднократно поднимали данный вопрос перед руководством компании. Однако никаких мер принято не было.

Внеплановую проверку ФГУП "Госкорпорация по организации воздушного движения в РФ" (госкорпорция ОрВД) Госинспекция по труду Москвы начала сразу после катастрофы 21 октября 2014 года в аэропорту Внуково, в которой погиб глава международного холдинга Total Кристоф де Маржери.

"Первые же дни проверки показали, что в деятельности госкорпорации есть серьезные нарушения трудового законодательства, - рассказывает источник в Роструде. - Так авиадиспетчер - наставник Александр Круглов, который разрешил взлет разбившемуся самолету, согласно своему трудовому договору, должен был работать диспетчером на вспомогательном диспетчерском пункте подхода, а не на диспетчерском пункте старта и посадки".

Между тем в трудовой инспекции говорят, что это не самое серьезное нарушение, которое было выявлено в ходе проверки. Оказалось, что в госкорпорации отсутствуют нормативы предельно допустимого уровня рабочей нагрузки на диспетчеров управления воздушного движения. Сейчас в своей работе диспетчеры руководствуются приказом советского Министерства гражданской авиации от 9 сентября 1986 года. На одного авиадис¬петчера должно приходиться не более пяти воздушных судов. То есть допустимая загрузка одного сектора должна составлять не более 34 судов в час.

Однако на деле этот норматив превышается в разы. Так, проверка выявила, что 22 августа 2014 года по сектору М Московский узловой диспетчерский район, для которого допустимым значением является обслуживание 32 воздушных судов в час, в среднем обслуживал по 60 самолетов в час. В сентябре на секторе "Круг" в Домодедово при предельной норме 54 лайнера в час, интенсивность составила 63 воздушных судна в час.

[iceman]

И есть от чего кричать: http://www.kommersant.ru/doc/2675272, http://top.rbc.ru/society/26/02/2015/54ee5e839a7947e3633fe9eb, http://www.vedomosti.ru/accidents/news/39793831/rassledovanie-samolet-rukovoditelya-total-stolknulsya-s

[iceman]

Очередной "поворот" в деле: http://www.aex.ru/news/2015/3/17/131646/

[Pavel11]

Завершено расследование уголовного дела о катастрофе самолета Falcon-50ЕХ во "Внуково"

28 августа, AEX.RU – Управлением по расследованию особо важных дел Следственного комитета Российской Федерации завершено расследование по уголовному делу, возбужденному по факту катастрофы 20 октября 2014 года в аэропорту Внуково французского самолёта Falcon-50ЕХ, повлекшей смерть трех членов экипажа и пассажира - главы нефтегазовой компании Total Кристофа де Маржери. Об этом сообщили в пресс-службе Следственного комитета РФ.
"Обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности крупный ущерб и смерть более двух лиц), предъявлено сотрудникам Внуковского центра организации воздушного движения филиала «Московский центр автоматизированного управления воздушным движением» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД»: руководителю полетов Роману Дунаеву, диспетчеру-инструктору Александру Круглову, диспетчеру руления Надежде Архиповой, диспетчеру-стажеру Светлане Кривсун, осуществлявшей под контролем инструктора непосредственное управление экипажем французского самолёта, а также работникам аэродромной службы ОАО «Аэропорт Внуково»: водителю снегоуборочной машины Владимиру Мартыненко, старшему сменному инженеру Владимиру Леденеву", - говорится в сообщении.
В СКР добавили, что "следствием установлено, что непосредственной причиной катастрофы самолёта Falcon-50ЕХ F-GLSA послужило столкновение при взлете воздушного судна со снегоуборочной машиной, которая под управлением водителя Мартыненко, выехала в нарушение правил на взлетно-посадочную полосу при отсутствии контроля за его действиями со стороны старшего сменного инженера Леденева".
Дополнительными факторами, послужившими причиной авиакатастрофы, явились допущенные нарушения авиационных правил со стороны диспетчеров Дунаева, Архипова, Кривсун и Круглова. При наличии информации локатора обзора летного поля на мониторах, которыми оборудованы их рабочие места, обвиняемые ненадлежаще исполняли свои обязанности, нарушили авиационные правила и в результате о движении спецмашины в сторону взлётно-посадочной полосы, а в последующем выехавшей на траекторию движения воздушного судна не сообщили пилотам, осуществлявшим взлёт, о возникшей на их пути опасности. В связи с этим пилоты не имели возможности принять меры к предотвращению столкновения воздушного судна с препятствием. При этом диспетчеры имели возможность предотвратить столкновение самолёта со спецмашиной, но не предприняли к этому необходимых действий.
"Особо необходимо отметить, что расследование данного уголовного дела было осуществлено в кратчайшие сроки - в течение пяти месяцев, что является достижением не только для следственной практики Российской Федерации, но и мирового расследования авиационных катастроф, которые, как правило, длятся от 3 до 10 лет", - уточнили в СКР.
В сообщении также уточняется, чтот "при этом особая сложность в расследовании уголовного дела состояла в участии иностранных представителей, исполнении международных запросов о правовой помощи, а также проведении соответствующей работы с французскими потерпевшими, находящимися на территории иностранных государств. Основными доказательствами вины фигурантов являются показания самих обвиняемых, потерпевших, свидетелей, экспертов, специалистов, многочисленные протоколы следственных действий, заключения авиационно-документальных судебных экспертиз".
В настоящее время 6 обвиняемых и 14 их защитников завершили ознакомление с материалами уголовного дела, составляющего 68 томов, более 400 вещественных доказательств и приложений к протоколам следственных действий. Следствием собрана достаточная доказательственная база, в связи с чем уголовное дело передано в Генеральную прокуратуру РФ для рассмотрения вопроса об утверждении обвинительного заключения и направления в суд для рассмотрения по существу.
"Для устранения условий, способствовавших совершению преступления, Министру транспорта Российской Федерации внесено представление, при положительном рассмотрении которого, по мнению следствия, в будущем при возникновении подобных обстоятельств будет возможность избежать авиакатастрофы и человеческих жертв", - отметили в СКР.

[Pavel11]

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA, происшедшей 20 октября 2014 года в аэропорту Внуково.
Катастрофа произошла ночью, в условиях тумана, при выполнении экипажем взлета после получения разрешения диспетчера, из-за столкновения со снегоочистителем, совершившим несанкционированный выезд и остановку на ВПП.
Наиболее вероятно, катастрофа стала следствием сочетания следующих факторов[1]:
- отсутствие в документах, определяющих обязанности сотрудников аэродромной службы (руководителя работ на летном поле и водителей спецмашин), порядка действий при потере контроля за спецмашиной и/или ориентировки на летном поле;
- недостаточная эффективность мероприятий по снижению рисков в части несанкционированных выездов на ВПП с учетом особенностей аэродрома, в том числе наличие двух пересекающихся ВПП;
- отсутствие должного контроля со стороны руководителя смены аэродромной службы, в организме которого обнаружен алкоголь, за проведением работ на летном поле: отсутствие доклада службе УВД и запроса водителя снегоочистителя при потере визуального контакта со снегоочистителем;
- нарушение руководителем смены аэродромной службы порядка работы спецмашин: их выезд на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 без запроса и разрешения диспетчера руления;
- нарушение медперсоналом ОАО «Аэропорт Внуково» установленных требований при проведении медицинского контроля водителей спецмашин в части формального (только оценка внешнего вида) проведения обязательного медицинского контроля водителей после окончания смены, что существенно повысило риск употребления водителями алкоголя в рабочее время. Эффективность принятых в аэропорту Внуково мероприятий и системы контроля, направленных на снижение уровня риска, связанного с выполнением водителями спецавтомобилей своих обязанностей в состоянии опьянения, недостаточна.
- отсутствие у водителей снегоочистителей (из-за отсутствия на их спецмашинах соответствующего оборудования), выполняющих работы на летной полосе, возможности непрерывного прослушивания радиообмена на частоте диспетчера старта, что не соответствует требованиям Технологии взаимодействия АС с ВЦОВД;
- потеря водителем снегоочистителя, в организме которого обнаружен алкоголь, ориентировки при выполнении работ на летном поле, приведшая к несанкционированному выезду и остановке на рабочей ВПП. Непринятие им мер по установлению связи с руководителем смены аэродромной службы или специалистами службы УВД при потере ориентировки;
- неэффективная организация работы с подсистемой обзора и контроля летного поля A3000 A-SMGCS во Внуковском ЦОВД, которая привела к управлению воздушным движением специалистов, недостаточно подготовленных к работе с данной системой;
- отсутствие в документах, определяющих Технологию работы специалистов службы УВД Внуковского ЦОВД, рекомендаций по настройке подсистемы обзора и контроля летного поля A3000, в том числе, по включению/выключению предупреждающих линий и сигналов тревоги (как следствие, на рабочих местах диспетчеров СДП и ДПР все сигналы тревоги были выключены), а также по работе с ней, в том числе, по порядку распределения внимания при взлете самолета и действиям персонала при выдаче подсистемой предупреждений и сигналов тревоги;
- подключение второго входа монитора подсистемы обзора и контроля летного поля A3000 на рабочем месте РПА для отображения метеоинформации, что не предусмотрено руководством по эксплуатации подсистемы. При выборе на автоматизированном рабочем месте отображения метеоинформации, радиолокационная информация и световые сигналы тревоги (в процессе аварийного взлета сигнал тревоги был сформирован системой), становятся недоступны для специалиста, находящегося на рабочем месте РПА;
- принятие РПА решения на объединение секторов на рабочих местах диспетчеров Руления и Старта без учета фактического уровня подготовки специалистов службы УВД и возможностей по использованию ими информации системы обзора и контроля летного поля (в должностной инструкции РПА не указаны критерии возможности объединения секторов, в том числе не учтено, что на рабочем месте диспетчера СДП УВ отсутствует техническая возможность настройки подсистемы контроля и обзора летного поля);
- невыполнение диспетчером руления технологии работы в части непринятия действий по предотвращению несанкционированного выезда на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 спецмашин при наличии об этом радиолокационной информации и предупреждений на дисплее системы обзора и контроля летного поля;
- необнаружение диспетчером-инструктором и диспетчером-стажером, осуществлявшей непосредственное УВД под руководством диспетчера-инструктора, двукратного несанкционированного выезда снегоочистителя на рабочую ВПП, в том числе после выдачи экипажу разрешения на взлет (при выдаче разрешения на взлет ВПП была свободна), при наличии об этом радиолокационной информации на дисплее подсистемы обзора и контроля летного поля и, как следствие, отсутствие информирования экипажа о препятствии на ВПП;
- отсутствие в РПП эксплуатанта (авиакомпании «Unijet») на момент авиационного происшествия рекомендаций экипажу по действиям при появлении внешней опасности (например, посторонних объектов на ВПП) в процессе разбега самолета;
- непринятие экипажем мер по прекращению взлета после информации КВС о «машине, которая пересекает дорогу». Отсутствие решения о прекращении взлета было вызвано, вероятно, неоптимальным психо-эмоциональным состоянием экипажа (длительное время ожидания вылета в незнакомом аэропорту и желание как можно быстрее вылететь домой), что могло затруднить экипажу оценку реального уровня опасности при обнаружении снегоочистителя[2] после начала разбега;
- конструктивная особенность самолета Falcon 50EX в части управления носовым колесом (осуществляется только с рабочего места КВС), приводящая при выполнении взлета вторым пилотом к необходимости передачи активного управления на напряженном этапе разбега.
По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

http://mak-iac.org/rassledovaniya/falcon-50ex-f-glsa-20-10-2014

Реконструкция АП Falcon 50 F-GLSA Unijet Vnukovo

phpBB [video]